עורך דין לאובדן כושר עבודה
הגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה
להגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה ישנה משמעות חשובה, בעת רכישת הפוליסה יש לבחון מתי אדם ייחשב כזכאי לתגמול וכן האם ההגדרה תואמת את מאפייני מקצועו. אובדן כושר עבודה כאשר בעקבותיו לא יכול המבוטח לעסוק בכל עבודה כלשהיא, או לעסוק בכל עיסוק סביר, התואם את השכלתו , הכשרתו וניסיונו, או האם לא יכול היה המבוטח לעסוק בעיסוק שבו עסק ב- 5 השנים האחרונות. על המעסיק חלה חובה לבטח את העובד בביטוח כלשהו, החובה הזו חלה מכוח הסכמים קיבוציים או צווי הרחבה ע”י ארגוני עובדים או שר העבודה. אובדן כושר העבודה בא להגן על הנפגע , כאשר מצבו נשמך מעבר לתקופת ההמתנה הנקובה בפוליסה. במקרה כזה, יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח.
להגדרת מקרה כמקרה ביטוחי, נדרש להוכיח התקיימות של שני תנאים :
התנאי הראשון הוא כי עקב מחלה או תאונה נשלל מהמבוטח לפחות 75% מכושרו להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק.
התנאי השני הוא כי בעקבות הפגיעה נבצר מהמבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו , השכלתו או הכשרתו.
פרנצ’יזה באובדן כושר עבודה?
פרנצ’יזה הינו סך התגמול, כלומר במקרה של אובדן כושר עבודה, על המבוטח להיות זמן מסוים באובדן כושר עבודה על מנת להתחיל לקבל תגמול כספי מחברת הביטוח.
מדובר בנספח שקיים בפוליסה והמשמעות היא כי המבוטח יקבל תגמול רטרואקטיבי בגין רוב התקופה בה לא קיבל תגמול ועד התקופה שבה החל לקבל תגמול כספי וזאת כל עוד הוא נמצא בתקופת אובדן כושר עבודה.
שחרור באובדן כושר עבודה
המשמעות כי שחרור המבוטח מחובתו לשלם פרמיה לפוליסה, במקרה של אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח משלמת במקום המבוטח את הפרמיה לפוליסה. וזכויותיו של המבוטח לא נפגעות.
השחרור מתשלום הפנסיה היא כאשר חברת הביטוח מכירה בתביעתו של המבוטח.
מהי תקופת ההמתנה?
תקופת ההמתנה זו תקופה בה המבוטח נדרש להמתין מרגע שהינו באובדן כושר עבודה ועד למועד שבו יתחיל להיות זכאי לקבלת התגמול החודשי. תקופת ההמתנה הינה בדרך כלל עד שלושה חודשים.
מהי תקופת ההתיישנות?
בהתאם להוראות סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תשמ”א – 1981, הועמדה תקופת ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים.
כאמור, תביעה לאובדן כושר עבודה אשר הינה עילת תביעה מתחדשת מידי חודש בחודשו אין משמעות למועד אירוע התאונה עצמו ו/או מועד תחילת המחלה, שכן כל חודש קמה למבוטח עילת תביעה חדשה.
מה גובה התגמול החודשי?
בפוליסות הכוללות נספחים לביטוח לתשלום פיצויים חודשיים במקרה של אובדן כושר עבודה יקבע סך הפיצויים החודשיים שיגיעו למבוטח לא יעלה על 75% משכרו הממוצע או השתכרותו הממוצעת של המבוטח ב- 12 החודשים שקדמו לקרות המחלה או התאונה שגרמו לאי כושר.
דוגמא מספרית: הביטוח הינו בסך של 10,000 ש”ח , כאשר ארע מקרה הביטוח השתכר המבוטח בסך של 6,000 ש”ח , ועל כן יקבל 75% מסכום זה, הינו סך של 4,500 ש”ח .
התשלום חייב במס הכנסה וביטוח לאומי.
תוכן זה נועד לצורך מתן הכוונה בלבד ואינו מתיימר לתת מענה לכל שאלה ולכל מקרה.
התוכן איננו בא במקום ייעוץ על ידי עורך-דין המתמחה בנזקי גוף, המתעדכן בשינויי החקיקה והפסיקה, אשר יפעיל את שיקול דעתו ומומחיותו המקצועית לגבי כל מקרה ומקרה.
להתייעצות ללא התחייבות, פנה עוד היום לעו”ד קרן מסיקה חביב, עורך דין לאובדן כושר עבודה.
